Dr. Rafael Simon Abella Alvarez - Productos

a través de una osteotomía de baja energía y la colocación de un sistema de fijación externa de Ilizarov se puede producir un estiramiento progresivo de la estructura osea

El hallux valgus como patología representa uno de los grandes problemas quirúrgicos sobre los cuales se han descrito innumerables procedimientos, sin poder a través de los años, establecerse un gold estándar para su tratamiento y corrección. La complejidad de esta patología nos hace pensar que aún queda mucho por estudiar y describir con respecto a esta El hallux valgus juvenil no posee en la actualidad un criterio uniforme de definición, para lo cual por consenso ha sido documentada entre rangos de edad muy variable, para nuestra prolación se reconsiderarán rangos de edad entre 9 y 12 años de edad, sintomáticos y con un denominador común como la presencia de fisis abierta del primer metatarsiano con potencial de crecimiento. Bien es cierto que durante esta etapa temprana de la vida los síntomas no son por lo general severos, lo mas común son las molestias al calzar sobre la cabeza del primer metatarsiano (metatarsalgias), la presencia de Bunio o Juanete y ciertas sugestividades esteticas. En esta patología intervienen diversas causas entre las que podríamos mencionar, la presión que ejerce el zapato estrecho en el antepie sobre el Hallux, actuando como una agente externo deformante, sin que esta sea una condición tan estricta ya que individuos con zapatos ajustados nunca desarrollaron la deformidad; así mismo la longitud del primer dedo en los casos de ser estos largo impedirá que este al calzar mantenga su forma fisiológica obligándolo a deformarse en valgo para caber en el, existiendo un porcentaje mayor de probabilidad de deformidad en la medida de que el primer dedo es más larga que el segundo y en su defecto al ser más corto menor es la probabilidad de la deformidad. El exceso de pronación del antepie condicionado por un pie plano en la mayoría de los casos o una dismetria produce como compensación una sobre carga de lateral a medial en el momento de despegue del pie que conlleva al valgo del dedo. El metatarso primo varo congénito perece ser una condición predisponente para la aparición de la deformidad en las formas juveniles, mientras en las formas adultas pudiese desarrollarse secundaria a la aparición de la deformidad. Por ultimo debemos mencionar las enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide y el factor genético hereditario en la patogenia del Hallux valgus Medición radiológica del Hallux valgus: Las radiografías para la evaluación del hallux valgus se deben tomar con el paciente en bipedestación en proyección antero posterior ( dorso plantar). Se dirige el rayo central en dirección de 15 grados hacia el talón y centrado sobre el medio pie. Se emplea una distancia objetivo placa de 102 cm como mínimo. En las radiografías del pie en esta proyección se pueden medir diversos ángulos de los cuales para el presente estudio se utilizaron: ángulo intermetatarsiano entre el eje del primer metatarsiano y el segundo metatarsiano, cuyos valor normal esta por debajo de 8 grados. El ángulo metatarso falángico entre el eje medio del primer metatarsiano y el eje medio de la primera falange del mismo dedo , su valor normal entre 8 y 10 grados. El ángulo cuneo metatarsiano entre el eje medio de la primera cuña y el eje del primer metatarsiano cuyo valor medio es de 18 grados. OPCIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO Irá encaminado, en la mayoría de los casos, a la prevención de la deformidad progresiva. El tratamiento conservador sigue siendo la opción más frecuentemente utilizada en el hallux valgus juvenil. La patogenia y la anatomía patológica del hallux valgus juvenil difieren bastante de las del adulto. Es importante tener en consideración estas diferencias a la hora de plantear un tratamiento quirúrgico. . . A pesar del hecho de que las intervenciones quirúrgicas descritas a nivel mundial presentan altos porcentajes de falla, muchos reportes en la corrección del hallux valgus juvenil manifiestan que el tratamiento quirúrgico para adolescentes debe ser individualizado, dependiendo de los factores patológicos específicos presentes y asociación con otras deformidades. HEMIEPIFISIODESIS LATERAL PERCUTANEA DEL PRIMER METATARSIANO:La deformidad angular de los huesos largos en niños con crecimiento restante puede ser corregida por hemiepifisiodesis que crea una atadura marginal de la placa de través de la formación de puentes oseos en los casos definitivos y a través de material de síntesis en los casos temporales. Esto da como resultado del crecimiento asimétrico de la fisis, que puede conducir a la corrección de la deformidad angular en el tiempo. Este principio de la manipulación de crecimiento epifisaria ha sido exitosamente aplicado a una variedad de deformidades angulares en los niños por más de 70 años. El metatarso primo varo denota una desviacion en varo del primer radio del pie, algunos estudios han demostrado su relacion con la formación del hallux valgus mas como predisponente que condicionante. El angulo intermetatarsiano y el cuneo metatarsiano son los principalmente alterados o aumentados en esta condición . OSTEOTOMIA DISTAL PERCUTANEA DEL PRIMER METATARSIANO: Esta tecnica quirurguica con muy buenos resultados se realiza en casos mas severos en adolescentes, se realiza percutanea con incisiones apenas de 5 mm, las carga esta permitida a las 24 horas y las complicaciones son minimas.

Con este termino incluimos una serie de problemas rotacionales de los miembros inferiores, entre los que encontramos la torsión tibial interna y la anteversion femoral muy frecuentes en los niños. Sobre estas deformidades hay que diferenciar el termino Variante del desarrollo, la cual se presenta dentro de rangos de edades en todos los niños sin que esto signifique algún estadpatológico, debiendo ser considerados normales en el desarrollo; cuando estas variantes están fuera de dos desviaciones estándar de la población de niños para un grupo de edad se considera: Deformidad, la cual va a meritar algún tratamiento quirurgico según sea el caso, debiendo a su vez investigarse causas metabolicas o sindromaticas asociadas.    Estos problemas son una fuente de preocupación para los padres y condicionan frecuentemente, un gran número de tratamientos en los niños, la mayoría de las veces innecesarios y sólo justificados por el deseo del profesional de "tranquilizar" la angustia paterna. TORSION TIBIAL INTERNA Se debe a una exagerada rotación interna de la tibia sobre su eje longitudinal, ocasionando marcha con la punta de los pies hacia adentro ( semejando en algunos casos a loritos ), caídas frecuentes al chocar los pies durante la fase de balanceo en la marcha y en algunos casos dolor articular. En muchos casos se asocia con genum valgo y pie plano valgo. Se considera que durante el crecimiento, los miembros inferiores desde el nacimiento y hasta aproximadamente de seis a siete años de edad, sufren en tibia un proceso de desrotación hacia afuera o externa considerado fisiológico, a partir de esta edad la progresión de la marcha debe denotar unos 10° de rotación externa definitiva. En aquellos casos en los cuales al evidenciar la falta de corrección espontánea pasada la edad máxima para la corrección se debe corregir con procedimientos quirurgicos, otra indicación seria los casos asimétricos y la deformidades severamente progresivas independientemente de la edad. Actualmente realizamos osteotomías desrotadoras percutaneas con excelentes resultados sin material de síntesis en niños, en casos de adolescentes y adultos se puede utilizar sistemas LCP con técnica minimamente invasiva o tutores externos cuando esta asociadas a deformidades angulares. La recuperación es de aproximadamente tres semanas para iniciar la carga y la incorporación es total a todas sus actividades cotidianas después de las seis semanas.  ANTEVERSIÓN FEMORAL Se considera que para el momento del nacimiento la anteversion oscila entre los 60° lo cual va desrotando o disminuyendo, al igual que la tibia hasta unos 15° en la madurez esqueletica, se considera que la edad limite para la corrección espontánea es de aproximadamente 13 a 14 años, esta progresión fisiologica de la AVF puede verse seriamente afectada bajo ciertas circunstancias como las disfunciones motoras (PCI), Displasias de la caderas y otras patologías. Comúnmente exacerban la marcha intrarotada,son asintomaticas, mayormente aumentada en el sexo femenino. Es muy característico la posición en W a la hora de sentarse de algunos niño, por lo general no ameritan tratamiento quiruguico al menos que la marcha se vea seriamente afectada, esto debido a que la articuacion de la cadera compensa la deformidad por tratarse de una articulación enartrosica ( esférica ).

Uno de los retos mas difícil de afrontar en la cirugía ortopédica de pie y tobillo es el pie plano del adulto, ya que restituir la relación normal de cada una de las articulaciones del tarso después de tantos años de sobrecarga en posición no adecuada desde el punto de vista biomecanico, se traduce en artrosis ( daño articular ), generando dolor, lo cual en la mayoría de los casos representa el motivo de consulta de los pacientes. En el adulto el pie plano puede deberse a varias causas, la mas frecuente es el pie plano infantil no corregido el cual evolución mas rápidamente a artrosis y la insuficiencia del tibial posterior asociada con otros factores contribuyentes como el sobre peso, los problemas de desalineación de tobillo y rodilla y las enfermedades sistemicas. en muchos casos el dolor se puede presentar en a nivel de la cara interna de la pierna , con sensación de pesadez al final del día y posterior a largas caminatas o bipedestación prolongada, siendo estos síntomas de tendinosis del tendón tibial posterior; en otros casos el dolor pude ser exquisito sobre alguna de las articulaciones del tarso, con frecuencia la cara medial del pie manifiesta compromiso de la articulación astrágalo escafoidea. todos estos síntomas producen gran incapacidad funcional y limitación para las realización de las actividades cotidianas.  ¿Cual es el mejor tratamiento del pie plano adulto? Seria fácil responder a esta pregunta si tan solo existiera una respuesta, en cada caso se debe individualizar la causa de base, el grado de deformidad, la sintomatologia del paciente, el grado de daño articular que pueda existir, las expectativas del paciente ante una cirugía y tal vez mas importante aun la experiencia del cirujano al plantear un tratamiento al paciente. Siempre comenzar el tratamiento del paciente con estudios radiologicos de los pies en carga . las radiografias sin carga sencillamente NO permiten realizar diagnósticos adecuados y es la principal causa de fallos en el tratamiento; las tomografias y la resonancia magnéticas tienen indicación en casos excepcionales, y por lo general tan solo generan gastos innecesarios, así mismo las radiologias deben ser medidas por el propio medico tratante deacuerdo a la patología, para sentar la suficiente evidencia clínica de la patología que se va a tratar y mas en casos sobre los cuales se este planteando procedimientos quirurgicos. Aspecto clinico preoperatorio Cuando la deformidad es leve al igual que los síntomas el uso de plantillas, calzados adecuados y el cambio de algunos habitos de vida podría mejorar el dolor sin resolver el problema o la causa. En aquellos casos de pie plano reductible sobre todo en personas jóvenes sin lesión articular la Artrosisis subtalar con endoprotesis es una muy buena alternativa ya que conserva la movilidad del pie con cirugía minimamente invasiva , permitiendo al paciente la incorporación casi inmediata a sus actividades cotidianas. en casos de tendinosis crónica del tibial posterior se puede plantear la posibilidad de una tenolisis del mismo.   Cuando la deformidad es severa o existen rigidez articular y artrosis, los tratamientos pudiesen ser de salvataje trabajandose sobre las articulación al realizar artrodesis (Triple o solo la columna medial) para lo cual la recuperación es mucho mas lenta pero con muy buenos resultados sintomáticos. Otras alternativas son las osteotomías del calcaneo y las flexoras del primer metatarsiano a considerarse deacuerdo a las necesidades del paciente, esto por nombrar tan solo algunas de las mas utilizadas.en todos estos casos meritan de inmovilización prolongada.  La importancia de realizar medidas quirgicas a la edad adecuada permitirá que procedimientos sencillos den mejores resultados , llenando las expectativas de nuestros pacientes. El retrasar los diagnósticos y tratamientos con soluciones mágicas (uso de botas , plantillas sin diagnostico adecuado u otro armatoste ortopédico) tan solo conllevara a resultados inciertos aun en las mejores manos cuando ya este establecido el daño articular (artrosis).

Uno de los motivos de consulta mas frecuentes en ortopedia infantil es el pie plano. Definida como ausencia de arco plantar, refiere la bibliografia mundial que esta es una variante normal del desarrollo del niño hasta los cinco años de edad , momento a partir del cual el desarrollo del patrón de marcha comienza a definirse de forma permanente. Una de las razones por la cual la mayoría de los niños por debajo de esta edad presentan disminución del arco plantar es la presencia de abundante tejido adiposo, la laxitud ligamentaria, falta de desarrollo muscular y en algunos casos brevedad en el tendón de Aquiles que irán desapareciendo o mejorando con el pasar de los años; el permitir que los niños con esta variante normal del desarrollo puedan fortalecer la musculatura de la región plantar y sural con la utilización de calzados lo suficiente mente flexibles y cómodos se traducirá en un arco plantar lo suficiente mente adecuado. Caso contrario ocurre cuando por imprudencia se obliga al niño a usar las mal llamadas "Botas ortopédicas" o "plantillas" para pie plano ,estas por su rigidez y falta de estimulación muscular no permiten un buen desarrollo de los medios de sostén del arco plantar. Algunos estudios han demostrado el efecto perjudicial de estos tanto biomecanicamente como psicológicamente en niños que han usado estas botas o plantillas. ¿Cuando considerar que el pie plano en niños merita tratamiento quirurgico? Cuando se presente durante el desarrollo del niño alguna de las siguientes patologías: ASTRÁGALO VERTICAL: se presenta antes de los cinco años por lo general asociado a otras patologías como la disfunción motora (PCI) o síndromes genéticos , cuya característica es la severidad de la deformidad y la limitación para la marcha: el ortopedista a través de evaluación radiologica realizara el diagnostico, su tratamiento es quirurgico para el momento del diagnostico.   PIE PLANO VALGO FLEXIBLE SINTOMÁTICO: su indicación de tratamiento es a partir de los cinco años de edad para lo cual el paciente refiere dolor al permanecer lapsos de tiempo prolongados de pie y ante largas caminatas, dolor nocturnos tipo fatiga en piernas, desgaste asimétrico del calzado siendo el borde interno el mas afectado, los síntomas aumentan con el tiempo en la medida de que el paciente va ganado peso lo cual provoca a su vez la imagen de talón derrumbado hacia dentro. Las radiologias en carga en proyección de frente y lateral permiten determinar el grado de deformidad bajo algunos parámetros como porcentaje de descubrimiento astragalo-escafoideo, inclinación astragalo piso, inclinación calcaneo piso y alteración de la linea de Meari. Realizar procedimientos quirurgicos en el momento adecuado permitirá una mayor efectividad del mismo, al tiempo en que se puedan realizar técnica cada día menos invasivas, permitiendo una total reincorporación del niños a sus actividades cotidianas. Aspecto clínico de retropie valgo Ausencia de arco plantar Nótese el grado de descubrimiento de la cabeza del astragalo PIE PLANO RÍGIDO: Su principal causa son las coaliciones tarsianas que no son mas que fusiones completas o incompletas de los huesos del pie o tarsos, como por la coalición astragalo calcanea y las cuneo escafoideo. Clínicamente son mas dolorosos, pueden ser asimétricos y causa frecuente de fallos quirurgicos en manos pocos experimentadas. Para su diagnostico es indispensable la Tomografia axial computalizada del pie afecto. Ameritan técnicas quirurgicas de mayor exigencias para su resolución pero con muy buenos resultados en la mayoría de los casos.  Obsérvese la fusión entre el calcaneo y el escafoides  CALCANEO STOP Es denominada también artrorisis subtalar, es un procedimiento quirurgico que ha logrado vencer la prueba del tiempo, cada día mas estoy convencido que se trata de un milagro de la ortopedia infantil, ya que ha través de esta cirugía minimamente invasiva se logra restaurar de forma inmediata las relaciones oseas en el pie , logrando un arco plantar adecuado y restablece la alineación del retropie. El periodo de recuperación es inmediato lográndose la deambulacion al día siguiente de la cirugía y permitiendo que el niño se incorpore a sus actividades cotidianas como corre y saltar al cicatrizar la herida operatoria de tan solo 0,5 cm. Radiología pre y post operatoria de Calcaneo Stop Resultado clínico post operatorio de calcaneo stop ( mismo paciente de foto anterior)